Quand et comment utiliser ce formulaire ?

 

Utilisez le formulaire Déclaration de modification pour une modification de l'état civil, du nombre d'enfants, ... de l'affilié. Pour une nouvelle affiliation d'un membre de la famille au plan soins de santé, utilisez le formulaire spécifique à l'affiliation au plan soins de santé.

 

Complétez ce formulaire, signez-le et renvoyez-le à AG Employee Benefits, à l'attention du gestionnaire de votre plan, Boulevard Emile Jacqmain 53, 1000 Bruxelles.