Quand et comment utiliser ce formulaire ?

 

Utilisez le formulaire Déclaration de décès si vous devez signaler le décès d'un affilié.

  • Imprimez le formulaire et complétez la partie vous concernant.
  • Demandez au bénéficiaire de compléter la partie le concernant, de la signer et de vous renvoyer le formulaire en y joignant:
    • un extrait de l'acte de décès de l'affilié, mentionnant le lieu et la date du décès,
    • une photocopie recto-verso de la carte d'identité et de la carte SIS du/des bénéficiaire(s),
    • dans le cas où le(s) bénéficiaire(s) (autre que le conjoint) n'a (ont) pas été désigné(s) nominativement, un acte de notoriété. Cet acte mentionne les noms, prénoms, date de naissance, état civil et adresse des héritiers légaux de l'affilié,
    • si un ou plusieurs bénéficiaire(s) est (sont) mineur(s) d'âge et n'a (ont) plus ni père, ni mère: l'autorisation spéciale du juge de paix par laquelle le tuteur est autorisé à recueillir les fonds,
    • si les prestations assurées par le contrat doivent être converties en rente: un certificat de vie du (des) bénéficiaire(s),
    • si le domicile fiscal ou le siège de la fortune du bénéficiaire est à l'étranger: l'attestation fiscale. A cet effet, vous devez fournir le document 'domicile fiscal ou siège de la fortune à l'étranger' au bénéficiaire, dans la langue du pays concerné.
  • Renvoyez le tout à AG Employee Benefits, à l'attention de gestionnaire de votre plan, Boulevard Emile Jacqmain 53, 1000 Bruxelles.